Aviso Previo al Beneficiario: sus tres opciones y su derecho a apelar
Escrito por Equipo Editorial de Escoge Medicare
¿Es este artículo para usted?
Si usted tiene un plan Medicare Advantage, este aviso no le aplica; consulte en su lugar la Evidencia de Cobertura de su plan sobre decisiones de cobertura.
Un Aviso Previo al Beneficiario (ABN, por sus siglas en inglés) significa que su proveedor cree que Medicare quizás no pague, y usted debe elegir una de tres opciones antes del servicio. Solo la Opción 1 envía la factura a Medicare y conserva su derecho a apelar. Si Medicare paga, le devuelven lo que pagó de más.
Puntos clave
- Su proveedor le entrega este aviso antes del servicio, no después.
- La Opción 1 factura a Medicare y conserva su derecho a apelar.
- Con las Opciones 2 y 3, usted renuncia a apelar por ese servicio.
- Si debió recibir el aviso y no lo recibió, quizás no tenga que pagar la factura.
- Los planes Medicare Advantage usan otro proceso para responder dudas de cobertura por adelantado.
¿Qué es un Aviso Previo al Beneficiario?
El Aviso Previo al Beneficiario es un formulario corto por escrito. Su número oficial es CMS-R-131. Lo entregan médicos, laboratorios, terapeutas y proveedores de equipo en Medicare Original (el programa de las Partes A y B que administra el gobierno federal).
El aviso dice que su proveedor cree que Medicare quizás no pague un artículo o servicio. Es una advertencia, no una denegación. Solo Medicare decide lo que Medicare paga.
El formulario debe llegarle antes de recibir el servicio. Así usted tiene tiempo para pensar en el costo. Usted recibe una copia del formulario firmado para guardarla.
¿Por qué Medicare podría no pagar algo?
- Prueba hecha con más frecuencia de la permitidaComo algunas pruebas de detección
- Necesidad que no muestran sus expedientes
- Artículo de mayor categoríaMás costoso de lo que su condición requiere
- Atención no vista como razonable para su diagnóstico
Medicare paga la atención médicamente necesaria (la que se necesita para encontrar o tratar su problema de salud). Su proveedor puede creer que su caso no cumple las reglas de Medicare. Esa es la razón habitual del aviso. Algunos ejemplos comunes:
- Una prueba hecha con más frecuencia de la que Medicare permite, como algunas pruebas de detección.
- Un servicio que sus expedientes quizás no muestran que usted necesita.
- Un artículo de mayor categoría, como una silla de ruedas más costosa de lo que su condición requiere.
- Atención que Medicare quizás no vea como razonable para su diagnóstico.
Los proveedores de equipo médico también entregan este aviso, a menudo por artículos de mayor categoría o adicionales. El formulario nombra el artículo y la razón.
Por ley, Medicare Original no incluye algunos servicios, como las limpiezas dentales de rutina. Para esos servicios, el proveedor no tiene que darle el aviso. Algunos se lo dan de todos modos, por cortesía.
¿Cuáles son sus tres opciones en el aviso?
Al final del formulario hay tres casillas. Usted marca una y luego firma y pone la fecha. Lea cada una con calma antes de elegir.
- Opción 1: Usted quiere el servicio y quiere que se facture a Medicare. Medicare toma una decisión oficial. Si Medicare dice que no, usted paga la factura y puede apelar.
- Opción 2: Usted quiere el servicio, pero no quiere que se facture a Medicare. Usted le paga al proveedor directamente. No puede apelar, porque Medicare nunca recibe un reclamo.
- Opción 3: Usted no quiere el servicio. No le cobran y no se envía nada a Medicare. No hay nada que apelar.
| Opción | ¿Se factura a Medicare? | ¿Puede apelar? |
|---|---|---|
| Opción 1: recibirlo y facturar a Medicare | Sí | Sí, si Medicare lo deniega |
| Opción 2: recibirlo y pagar usted | No | No |
| Opción 3: no recibir el servicio | No | No, no hay factura |
Solo la Opción 1 deja abierta la puerta a que Medicare pague y a una apelación. Las Opciones 2 y 3 cierran esa puerta para este servicio.
¿Qué pasa si usted elige la Opción 1?
- Le entregan el avisoAntes del servicio
- Marca la Opción 1 y firmaAntes del servicio
- El proveedor factura a MedicareDespués del servicio
- Llega su Resumen de MedicareCuando Medicare decideMuestra si pagó o denegó
- Apela si fue denegadoAntes de la fecha del resumen
El proveedor puede pedirle que pague en la visita. Luego el proveedor envía el reclamo a Medicare. Medicare decide si paga.
Si Medicare paga, el proveedor debe devolverle lo que usted pagó, menos su parte habitual. Su parte habitual puede incluir el deducible de la Parte B, que es de $283 en 2026 y se fija cada año.
Si Medicare deniega el reclamo, usted le debe al proveedor. La denegación aparece en su Resumen de Medicare (el estado de cuenta que Medicare le envía por correo con los servicios facturados a su nombre).
Revise también ese resumen por si aparece algún servicio que usted no recibió. Reporte lo que no reconozca al 1-800-MEDICARE. Cuide su número de Medicare como cuidaría el número de su tarjeta bancaria.
¿Cómo se apela una denegación de Medicare?
- Encierre en un círculo el servicio
- Escriba por qué Medicare debe pagar
- Firme y agregue su teléfono y número de Medicare
- Adjunte el aviso firmado y la carta del médico
- Envíelo antes de la fecha límite impresaGuarde copias de cada página
El primer paso de la apelación es una redeterminación (una nueva revisión de su reclamo por la compañía que procesa los reclamos de Medicare). Usted la inicia desde su Resumen de Medicare, con los pasos impresos en él:
- Encierre en un círculo el servicio con el que no está de acuerdo.
- Escriba por qué cree que Medicare debe pagar.
- Firme y agregue su número de teléfono y su número de Medicare.
- Adjunte una copia del aviso firmado y cualquier carta de su médico.
- Envíelo por correo a la dirección que aparece en el resumen.
También puede usar el Formulario de Solicitud de Redeterminación (formulario CMS-20027). Envíe su solicitud antes de la fecha límite impresa en su resumen. Guarde una copia de cada página que envíe.
Una carta de su médico le da al revisor la razón médica. Debe explicar por qué usted necesitaba el servicio para su condición. Si la primera revisión dice que no, la carta de decisión explica el siguiente paso, y puede leer sobre los cinco niveles de apelación.
¿Qué pasa si nunca recibió el aviso?
Si un proveedor cree que Medicare quizás no pague, debe darle el aviso primero. Si no lo hizo y Medicare deniega el reclamo, quizás usted no tenga que pagar. En ese caso, por lo general el proveedor no puede cobrarle.
Un aviso también puede no ser válido si se entregó de forma incorrecta. Por ejemplo:
- Se lo dieron durante una emergencia médica o bajo presión.
- Lo firmó después de recibir el servicio.
- No incluía la razón ni el costo estimado.
- Era muy difícil de leer o de entender.
Si un proveedor le cobra en un caso así, usted puede apelar la denegación con los pasos de arriba. También puede llamar al 1-800-MEDICARE para preguntar sobre el reclamo.
¿Usa Medicare Advantage este aviso?
| Medicare Original | Medicare Advantage | |
|---|---|---|
| Advertencia antes de la atención | Aviso Previo al Beneficiario | Pedir al plan una decisión de cobertura |
| Quién decide el pago | Medicare | El plan |
| Primera apelación ante | La compañía que procesa reclamos de Medicare | El plan |
| Dónde están los pasos | Resumen de Medicare | Evidencia de Cobertura del plan |
No. El aviso es para Medicare Original. Los planes Medicare Advantage (planes de la Parte C que ofrecen compañías privadas aprobadas por Medicare) lo manejan de otra forma.
En un plan Medicare Advantage, usted o su médico pueden pedirle al plan una determinación de la organización (la decisión de cobertura del plan) antes de recibir la atención. Si el plan dice que no, usted puede apelar ante el plan. La Evidencia de Cobertura del plan, el folleto con sus reglas, explica los pasos.
Las reglas y los detalles varían según el plan, la compañía y la ubicación. Algunos lugares de atención también usan sus propios formularios. Por ejemplo, un centro de enfermería especializada entrega un aviso distinto.
¿Qué debe preguntar antes de firmar?
- ¿Por qué Medicare no pagará esta vez?
- ¿Cuál es el costo estimado del formulario?
- ¿Hay otra prueba o artículo con más probabilidad de pago?
- ¿Puede esperar mientras lo pienso?
Si la atención no es urgente, no tiene que decidir con prisa. Haga preguntas hasta entender el formulario. Luego elija.
Preguntas útiles:
- ¿Por qué cree que Medicare no pagará esta vez?
- ¿Cuál es el costo estimado que aparece en el formulario?
- ¿Hay otra prueba u otro artículo que Medicare tenga más probabilidad de pagar?
- ¿Puede este servicio esperar mientras lo pienso?
Si usted se niega a firmar o a elegir una opción, el proveedor puede negarse a darle el servicio. La decisión sigue siendo suya.
¿Tiene preguntas? Llame al 1-844-372-6633 para hablar con un agente de seguros con licencia. Usted nunca le paga al agente; le pagan los planes que representa, y la decisión es suya.
No ofrecemos todos los planes disponibles en su área. Comuníquese con Medicare.gov o 1-800-MEDICARE para obtener información sobre todas sus opciones. Medicare no ha revisado ni respaldado esta información.
Qué hacer esta semana
- Busque cualquier Aviso Previo al Beneficiario que haya firmado este año y anote qué opción marcó.
- Saque su Resumen de Medicare más reciente y compare cada servicio con sus recibos.
- Encierre en un círculo cualquier servicio denegado con el que no esté de acuerdo y escriba una línea sobre por qué lo necesitaba.
- Envíe su apelación, con una copia del aviso firmado, antes de la fecha límite impresa en su Resumen de Medicare.
- Escriba en una tarjeta las cuatro preguntas de este artículo y llévela a su próxima cita.
Un ejemplo real
Aviso de Medicare
No ofrecemos todos los planes disponibles en su área. Comuníquese con Medicare.gov o 1-800-MEDICARE para obtener información sobre todas sus opciones. Medicare no ha revisado ni respaldado esta información.
Preguntas frecuentes
Mi médico quiere que firme este formulario. ¿Estoy aceptando pagar pase lo que pase?
Es una preocupación válida. Si marca la Opción 1, usted acepta pagar solo si Medicare deniega el reclamo, y aun así puede apelar. Si Medicare paga, el proveedor debe devolverle lo que pagó de más. Antes de firmar, lea la razón y el costo estimado que aparecen en el formulario.
¿Puedo simplemente negarme a firmar el aviso?
Puede negarse. En ese caso, el proveedor puede negarse a darle el servicio si la atención no es urgente. Si usted quiere el servicio y quiere que Medicare decida, marque la Opción 1, firme y guarde su copia con sus papeles médicos.
¿Para qué elegir la Opción 1 si de todos modos quizás tenga que pagar?
Mucha gente se lo pregunta. La Opción 1 es la única que envía el reclamo a Medicare y conserva su derecho a apelar. Si Medicare paga, a usted le devuelven dinero. Esté atento a su Resumen de Medicare para ver lo que decidió Medicare.
Ya pagué en la visita. ¿Me devolverán ese dinero algún día?
Puede ocurrir en un caso. Si eligió la Opción 1 y Medicare paga, el proveedor debe devolverle lo que pagó, menos su parte habitual, como el deducible de la Parte B de $283 en 2026, que se fija cada año. Cuando su Resumen de Medicare muestre que Medicare pagó, compárelo con su recibo y pida el reembolso al proveedor por escrito.
Tengo un plan Medicare Advantage. ¿Me darán este formulario?
No. El Aviso Previo al Beneficiario se usa en Medicare Original. En un plan Medicare Advantage, usted o su médico pueden pedirle al plan una decisión de cobertura, llamada determinación de la organización, antes de recibir la atención. Abra la Evidencia de Cobertura de su plan y busque el capítulo sobre decisiones de cobertura y apelaciones.
Nadie me avisó y ahora tengo una factura. ¿De verdad la debo?
Hace bien en cuestionarla. Si el proveedor debió darle el aviso antes del servicio y no lo hizo, quizás usted no tenga que pagar cuando Medicare deniega el reclamo. Encierre en un círculo el servicio denegado en su Resumen de Medicare, escriba que no recibió ningún aviso y envíelo a la dirección del resumen antes de la fecha límite impresa.
